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26 de Fevereiro de 2018

A PROPÓSITO DO ACTO DE DESCLASSIFICAR EM PSIQUIATRIA...

Elsa Lara

ELSA LARA

Médica psiquiatra. Diretora clínica do H. de Monsanto. Coordenadora da especialidade de Psiquiatria do H. CUF Infante Santo. Professora de Psiquiatria da FMUL

Na viragem do século XIX para o século XX, outra revolução é iniciada com a psicologia de Freud. Inspirada numa concepção determinística da vida psíquica, a formulação freudiana valoriza o papel do inconsciente na explicação das perturbações mentais, criando a expectativa de tratamento por intervenção sobre esses factores causais.

O recorte conceptual da patologia psiquiátrica tem uma incerteza muito própria. Essa incerteza acompanha a história da Psiquiatria e, por consequência, a história das classificações psiquiátricas. Também a identidade da Psiquiatria tem sido questionada enquanto especialidade médica. Nos anos mais recentes, a história e a política da Psiquiatria têm sido marcadas pela necessidade de equiparação às outras especialidades médicas. A Psiquiatria precisa de se legitimar através de sistemas diagnósticos científicos que utilizem definições claras de doença mental. O conceito de doença mental está mal definido. Para isto também contribui o facto de não terem sido identificados marcadores biológicos definidores das doenças mentais.

O renascimento e o século das luzes chegaram tarde à Psiquiatria, já só no início do século XIX. Com a revolução industrial, as condições de vida dos doentes mentais tornaram-se aterradoras: o aumento populacional e o urbanismo alteraram os padrões sociais da responsabilidade familiar, da cidade e da igreja. As novas pressões nas famílias das classes trabalhadoras diminuíram a sua tolerância e os recursos para lidar com o doente mental, tornando-se mais fácil a sua institucionalização.

Os loucos eram agrupados com os “indesejáveis” da sociedade de então: os vagabundos, os criminosos, os órfãos e os débeis mentais. A loucura era considerada sinónimo de maldade, resultante de falência moral, não tendo qualquer interesse médico. O louco era muitas vezes exibido em feiras e em espetáculos públicos, como atracção, a par de indivíduos com deformidades físicas e diversas curiosidades exóticas.

Entre o século XVIII e o século XIX, Philipe Pinel cria a profissão de psiquiatra no mundo ocidental. Humanista e cientista, dignificou o doente mental. Tornou-se famoso por ter cortado as correntes que agrilhoavam os doentes, mas, sobretudo, cortou as correntes da superstição medieval, em que a doença mental era entendida como uma possessão demoníaca, devendo as suas vítimas ser queimadas na fogueira.

Pinel postulou uma teoria da causalidade (origem em causas naturais), equivalente à das outras doenças médicas. Desenvolveu o conceito de asilo, instituição para tratamento da doença mental, que rapidamente proliferou na Europa e nos Estados Unidos da América. Em 1801, publicou o “Traité médico-philosophique sur l’aliénation mental”, em que prefere o termo “alienação mental” a todas as outras palavras que pudessem significar loucura.

O início da história da moderna Psiquiatria assenta em dois componentes reunidos neste tratado: o estudo, observação e descrição da alienação mental e a definição de regras para o tratamento moral dos alienados. A utilização do termo “alienado” identifica um estado de transição, porque a finalidade é “desalienar” o doente mental, para que deixe de ser estranho à condição humana.

No século XIX assiste-se à transição da era asilar e de reclusão penal, para um período de cuidados humanos e tratamento moral; está em causa uma abordagem humanitária e laica, para aqueles que antes eram sobretudo objecto de estigmatização, exclusão e trato punitivo.

Com o desenvolvimento da Psiquiatria no século XIX, assiste-se à proliferação de diversos sistemas classificativos das doenças mentais. O positivismo exigia classificação e recorte conceptual, a partir de traços exteriores aparentes. Para além das óbvias implicações clínicas, havia a noção de que a descrição e a classificação das doenças mentais pudessem levar a uma melhor compreensão da sua etiologia. Desde Hipócrates que as doenças eram nomeadas e, de certo modo, agrupadas. Os taxonomistas dos séculos XVII e XVIII, como Sydenham e Boissier de Sauvages, eram simultaneamente clínicos e observadores atentos, que fizeram para a Psiquiatria o que Linnaeus fez para as plantas e os animais.

A seguir a Pinel, surgiram vários sistemas classificativos, em França e na Alemanha. Kraepelin, que havia sido influenciado por Wundt e outros psicólogos experimentais, e advogou a importância do conhecimento neuroanatómico e neurofisiológico, viria a lançar os fundamentos da taxonomia psiquiátrica contemporânea.

Nos anos 20 do século XX, registaram-se novos avanços da medicina científica. Já no contexto do paradigma Kraepeliniano, surge a expectativa de compreender os factores etiológicos e passar-se a dispor de tratamentos eficazes. As terapêuticas psiquiátricas expandem-se nos anos 20 e 30, com a introdução de tratamentos somáticos como a malarioterapia, a convulsivoterapia (química e eléctrica), o coma insulínico e a psicocirurgia.

Na viragem do século XIX para o século XX, outra revolução é iniciada com a psicologia de Freud. Inspirada numa concepção determinística da vida psíquica, a formulação freudiana valoriza o papel do inconsciente na explicação das perturbações mentais, criando a expectativa de tratamento por intervenção sobre esses factores causais.

Esboçou uma classificação das neuroses: separou a tristeza existencial da melancolia; separou as fobias da ansiedade; descreveu a neurose obsessivocompulsiva, as perturbações sexuais e as alterações de personalidade.

Emerge assim o paradigma psicanalítico e o conceito de “neurose” é revisitado: as neuroses são causadas pelo conflito psicológico; contudo, são valorizadas também as alterações biológicas do cérebro no processo do adoecer mental, ao mesmo tempo que Freud se projecta no plano colectivo, à escala de civilizações nas práticas e crenças religiosas.

É também neste período que Ramón y Cajal se embrenha na histofisiologia e começa a estudar a organização dos circuitos neuronais.

Em 1906, embora com diferentes ideias relativamente à organização dos circuitos neuronais, Golgi e Ramón y Cajal partilham o Prémio Nobel. A investigação de Ramón y Cajal abre um novo capítulo na compreensão da estrutura e funcionamento do cérebro.

Este é também o período em que Egas Moniz se destaca, propondo a leucotomia pré-frontal, em 1935. Egas Moniz invoca fundamentalmente a teoria neuronal de Cajal, que está na origem das neurociências modernas.

Entre os anos 20 e o pós-guerra aprofunda-se a principal clivagem da Psiquiatria do século XX, entre o paradigma kraepeliniano e o paradigma psicanalítico. Não está apenas em causa uma divergência teórica, mas uma dicotomia que atravessa a comunidade psiquiátrica, separa patologias e populações de doentes e suscita práticas, modelos de intervenção e soluções institucionais diversas. De um lado estão os psiquiatras de orientação psicanalítica, desenvolvendo preferencialmente “actividade de consultório” e ocupando-se de casos de dificuldades de adaptação, perturbações da personalidade e neuroses. Do outro lado, perfila-se o que se convencionou designar por Psiquiatria clássica, de inspiração Kraepeliniana; é protagonizada por profissionais que trabalham em hospitais psiquiátricos, ocupando-se preferencialmente de doentes com esquizofrenias, psicoses maníaco-depressivas e doenças orgânicas cerebrais, fazendo uso de tratamentos somáticos.

Simultaneamente, entre as duas grandes guerras, ocorreu um alargamento dos horizontes da Psiquiatria. A doença mental foi identificada como uma ameaça aos esforços de guerra devido à imprevisibilidade do comportamento em combate e por ser causa frequente de incapacidade, tanto durante como no pós-guerra.

Os psiquiatras foram chamados para refinar os sistemas classificativos, operacionalizando critérios que garantissem a sanidade mental das tropas em combate. Muitos psiquiatras atingiram lugares importantes na hierarquia militar e tiveram uma extraordinária influência nos processos de decisão referentes a recrutamento, inaptidão e tratamento. A Psiquiatria teve um importante desenvolvimento depois da 2.a Guerra Mundial: mostrou o seu valor durante a guerra e ganhou um papel predominante na vida civil.

A par dos paradigmas kraepeliniano e psicanalítico, emergem nos anos 50 e 60 concepções humanistas, psicológicas, psicossociais e sociais que influenciam a teoria e a prática psiquiátricas. Apesar da variedade de perspectivas envolvidas, também podemos falar de um paradigma psicológico e social que enfatiza a compreensibilidade da perturbação mental, valoriza técnicas específicas de intervenção individual, familiar ou comunitária, favorece a desinstitucionalização e reconhece a importância da prevenção em saúde mental.

Nota: Excerto de um texto submetido para publicação em 2017 e escrito segundo o antigo Acordo Ortográfico.

Simultaneamente, entre as duas grandes guerras, ocorreu um alargamento dos horizontes da Psiquiatria. A doença mental foi identificada como uma ameaça aos esforços de guerra devido à imprevisibilidade do comportamento em combate e por ser causa frequente de incapacidade, tanto durante como no pós-guerra.